Questa sezione presenta la modulistica necessaria per accedere ai servizi del Centro Medico Esperia. Naviga attraverso le macro aree oppure accedi alla lista integrale in calce. Puoi trovare i moduli organizzati anche nelle schede delle singole specialità.
Documenti
Modulistica scaricabile
-
01 Brochure informativa Privacy (739,16 KB)
-
02 Consenso informato Privacy (154,68 KB)
-
03 Consenso informato radiazioni (27,00 KB)
-
04 Questionario e consenso informato per esami RM con e senza mezzo di contrasto (145,15 KB)
-
05 Promemoria per RM con mezzo di contrasto (831,50 KB)
-
07 Delega per ritiro referti (27,22 KB)
-
08 Dichiarazione sostitutiva atto di notorietà (33,75 KB)
-
09 Dichiarazione di consenso informato per test certificazione medico sportiva (37,50 KB)
-
10 Questionario Medicina dello Sport (40,66 KB)
-
11 Delega per l'accesso alle prestazioni per minorenni (23,67 KB)
-
12 Consenso alla trasmissione di referti via email (30,60 KB)
-
13 Informativa per la trasmissione dei referti via email (38,79 KB)
-
16 Modulo per la presentazione di Segnalazioni/Reclami/Elogi (327,54 KB)
-
17 Liberatoria spedizione referti (42,54 KB)
-
18 Consenso per cataratta (163,52 KB)
-
19 Scheda anamnesi per risonanza pelvica femminile (475,63 KB)
-
20 Scheda anamnesica per risonanza pelvica maschile (469,35 KB)
-
21 Modulo di Consenso Informato COVID (50,84 KB)
-
22 Dichiarazione covid per Medicina dello Sport (605,18 KB)
-
23 Informativa Test Covid (647,93 KB)
-
24 Nota Informativa Test da Sforzo (538,95 KB)
-
25 Consenso Referti Online (418,26 KB)
-
26 Autocertificazione Test Anticorpali (37,42 KB)
-
27 Preparazione per esami di risonanza magnetica della pelvi (559,26 KB)
-
Carta dei servizi (313,54 KB)
-
Rilevazione gradimento - 2021 (162,69 KB)
-
Service Charter 2022 (559,55 KB)
-
Tempi di attesa (131,38 KB)
Per informazioni e prenotazioni:
0434 590222
Chiamaci dal lunedì al venerdì
dalle 8:00 alle 18:00
Oppure scrivi, ti risponderemo quanto prima.
Centro Medico Esperia Srl
Via dei Serviti, 10
33080 Porcia (PN)
Via Correr, 25
33080 Porcia (PN)